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刑事自诉状

发布时间:2013-11-14    

自诉人:             性别:         年龄:       民族:        

出生地:             文化程度:                  职业:

工作单位:                     联系方式:

住址:                                          邮编:

被告人:              性别:            年龄: 民族:

出生地:             文化程度:         工作单位:         电话:

住址                                          邮编:          

案由:

诉讼请求:(多项请求请按序号分别写明)

 

起诉事实和理由:(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。)

 

证据及证据来源:

 

证人及证人住址、联系方式:                    

 此致

                             人民法院

                                                     自诉人或代为告诉人(签名或盖章):

                                                                                 

注:

1、自诉人委托代理人诉讼的,分别在原被告之后,按下列格式书写:

委托代理人(律师):     所属律所:              

住址:      电话: 

委托代理人(公民):           年龄:        电话:

2、自诉人委托律师以外的其他公民作为代为告诉人的,在原告之后,按下列格式书写:

代为告诉人:                性别:        年龄:          民族:  

出生地:         文化程度:         职业:

工作单位:               联系方式:

住址:                邮编:

3、起诉书用A4纸,一式两份,按被告人数增加副本,用钢笔或签字笔书写(颜色需用蓝黑或碳素)。

 



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